1. Présentation du cas
Mme E.Z, 62 ans, est suivie pour HTA sous bithérapie fixe (amlodipine 5 mg + irbésartan 150 mg) depuis 2 mois. Malgré ce traitement, elle présente une HTA (180/91 mmHg au cabinet), des symptômes fonctionnels persistants (céphalées, dyspnée NYHA II), et une HTA confirmée à la MAPA, notamment en période diurne et nocturne.
2. Apport de la MAPA
La MAPA révèle les éléments suivants :
| Paramètre | Valeur mesurée | Valeur attendue | Interprétation |
|---|---|---|---|
| PA diurne moyenne | 155/107 mmHg | <135/85 mmHg | HTA diurne |
| PA nocturne moyenne | 130/85 mmHg | <120/70 mmHg | Mauvaise qualité de sommeil ou 1/2vie courte de l'irbésartan |
| PA 24h moyenne (A) | 158/109 mmHg | <130/80 mmHg | HTA |
| Dippering (B) | 14% | 10–20% | Profil dipper |
| Variabilité PAS/PAD | 6/5 mmHg | 12–15 mmHg | Faible |
| Poussée matinale | 55 mmHg | <55 mmHg | Élevée |
| Pression pulsée 24h | 49 mmHg | 55–66 mmHg | Basse, mais en contexte HTA sévère |
Application au cas clinique (Mme E.Z., 62 ans)
- MAPA : PA diurne 155/107 mmHg ; PA nocturne 130/85 mmHg ⇒ HTA confirmée systo-diastolique diurne et nocturne, profil dipper.
- PP 24 h : 49 mmHg – ce qui est 'normal'.
- Poussée matinale : 55 mmHg – élevée
Interprétation :
- Il s'agit donc d'une HTA mal équilibrée chez une patiente hypertendue sous bithérapie avec un dipping et variabilité tensionnelle normale
- Le choix d'un diurétique selon les recommandations : Indapamide à demi-vie longue pour couvrir la partie nocturne (1,10)
3. Stratégie thérapeutique ESC 2024
- En cas de non-contrôle tensionnel après un à trois mois (et si possible à un mois), une trithérapie doit être envisagée combinant ces trois classes à doses faibles.
- MAPA régulière pour suivre l'évolution.
- Rechercher et traiter la cause d'une PP basse : ajuster la PAD sans provoquer d'hypotension diastolique exagérée (<70–79 mmHg) – activité physique régulière pour diminuer la rigidité vasculaire.
- Prévenir la rigidité artérielle par traitement complémentaire et interventions non médicamenteuses (activité physique, sodium réduit, apport potassique, etc.) (1)
4. Importance clinique de la PAD dans cette stratégie et le pic matinal
- La PP basse dans ce contexte suggère que la composante diastolique prédomine, un facteur associé à un risque accru de dysfonction ventriculaire.
- Ajuster la thérapie en priorité sur la réduction de la PAD tout en surveillant la PP éviterait un under treatment du risque organique.
- Cibler une PP de 40–50 mmHg avec une PAS <130 mmHg serait idéal. (11)
- Le pic matinal suggère des molécules avec une demi-vie de longue durée associées à une activité physique régulière afin de diminuer l'activité sympathique. (8)
Synthèse pratique
Mme E.Z présente une HTA non contrôlée sous bithérapie initiale, objectivée par MAPA avec élévation des moyennes diurne et nocturne.
Une intensification thérapeutique par trithérapie à faible dose est justifiée selon les recommandations ESC/ESH 2024. En cas de mauvaise tolérance à l'amlodipine (céphalées persistantes), une substitution ou un passage à la trithérapie avec une autre classe thérapeutique peut être envisagée. (1,12)
Améliorer la qualité de sommeil (coucher précoce / Mg) et choisir les molécules à ½ vie longue : périndopril, candésartan.