1. Diagnostic de l'HTA
- La PA clinique est à 168/86 mmHg, soit PAS ≥ 140 mmHg avec PAD < 90 mmHg → correspond à une HTA systolique isolée (HTASI).
- Les recommandations ESH/ESC insistent sur le fait que l'HTA est fréquente chez le sujet âgé mais peut aussi survenir plus tôt, et qu'elle expose au même risque cardiovasculaire qu'une HTA systolo-diastolique. (1)
- La présence d'une HVG à l'ECG et d'un remodelage concentrique à l'ETT confirme une atteinte d'organe cible.
2. Facteurs de risque cardiovasculaire (FDRCV) modifiables
- Diabète de type 2 (même équilibré, HbA1c 6,8%).
- Sédentarité (<5 000 pas/jour).
3. La MAPA chez notre patient
→ Selon ESH/ESC et AHA, la MAPA a plusieurs indications :
- Confirmer l'HTA systolique isolée (exclure HTA blouse blanche).
- Rechercher une HTA nocturne (surtout chez diabétique).
- Évaluer le profil nycthéméral (dipping, hypotension orthostatique ou post-prandiale → facteur de risque CV majeur).
- Évaluer la variabilité TA.
→ Chez ce patient diabétique :
La MAPA a confirmé HTA, éliminé une HTA nocturne, une hypotension post-prandiale, dipping, variabilité tensionnelle accrue, pression pulsée élevée (PP : 60mmHg) et pic matinal normal. (1,2)
4. Limite de l'AMT (Automesure tensionnelle)
- L'AMT ne permet pas d'évaluer la PA nocturne qui est un élément pronostique majeur, contrairement à la MAPA.
- C'est la principale limite soulignée par les recommandations.
- L'AMT reste utile pour le suivi et l'adhésion thérapeutique, mais ne remplace pas la MAPA initiale. (1)
5. Contextes où la MAPA est indispensable
D'après ESH/ESC et AHA :
- HTA résistante (≥3 antihypertenseurs dont un diurétique).
- HTA chez diabétique.
- Suspicion d'HTA secondaire.
- Suspicion d'HTA de blouse blanche ou masquée.
6. Quand répéter la MAPA ?
Les recommandations ESH/ESC : répéter la MAPA après 1 mois. (1)
En pratique :
- 1–3 mois après initiation thérapeutique si doute sur contrôle tensionnel.
- 6–12 mois en suivi régulier.
*NB : HTA "Blouse Blanche"
L'hypertension artérielle (HTA) "blouse blanche" est définie par une pression artérielle au cabinet médical ≥140/90 mmHg, alors que les mesures en dehors du cabinet (que ce soit par MAPA de 24h ou par automesure à domicile) sont normales (c'est-à-dire, typiquement, une moyenne diurne < 135/85 mmHg).
Les recommandations ESC 2024 continuent de souligner l'importance de ces mesures ambulatoires (MAPA ou automesure) pour différencier l'HTA "blouse blanche" de l'HTA permanente, ainsi que pour identifier l'HTA masquée.
Synthèse pratique
- Mr B. a une HTA systolique isolée.
- Son risque cardiovasculaire est très élevé (HTA + diabète) avec atteinte d'organe cible (remodelage concentrique du ventricule gauche).
- La MAPA est essentielle pour confirmer l'HTA, rechercher une HTA nocturne et guider le traitement.
- Les FDR modifiables : diabète, sédentarité.
- L'AMT est utile pour l'adhésion et le suivi.
- La MAPA doit être répétée à 1 mois pour vérifier la variabilité tensionnelle.
- La PEC de l'HTA est une PEC du risque cardiovasculaire :
- Une bithérapie faiblement dosée : IEC ou ARA2 + IC (variabilité tensionnelle et hypotension post-prandiale).